Cannabis para Endometriose : propriedades e perspectivas futuras
Endometriose : fisiopatogenia e características atuais
A endometriose é uma condição caracterizada pela presença de tecido endometrial fora do útero, podendo acometer diferentes órgãos e tecidos pélvicos, como ovários, trompas, ligamentos uterinos, intestino, bexiga e peritônio. A prevalência da endometriose na população feminina em idade reprodutiva é de cerca de 10%, podendo chegar a até 50% em mulheres com infertilidade e/ou dor pélvica crônica.
A fisiopatogenia da endometriose ainda não está completamente elucidada, mas a teoria mais aceita é a da menstruação retrógrada, que consiste na migração de células endometriais do útero para a cavidade abdominal através das trompas de Falópio durante a menstruação. Outras teorias incluem a disseminação linfática ou hematogênica, a metaplasia celômica e a teoria da célula-tronco.
Na endometriose, as células endometriais funcionais são implantadas na pélvis fora da cavidade uterina. Os sintomas dependem do local dos implantes. A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade, mas os sintomas também podem incluir disúria e dor durante a defecação. A gravidade dos sintomas não está relacionada com o estágio da doença.
Os principais sintomas da endometriose são a dor pélvica crônica e a infertilidade. A dor pode ser cíclica, relacionada ao período menstrual, ou não-cíclica, persistente durante todo o ciclo menstrual. Pode estar presente durante as relações sexuais, a defecação ou a micção, e ser acompanhada de sintomas gastrointestinais, como constipação, diarreia, náuseas e vômitos. A infertilidade pode estar associada à endometriose ovariana, que pode levar à formação de cistos endometrióticos e à disfunção ovariana.
O diagnóstico da endometriose é realizado através de exame clínico, ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética e/ou laparoscopia com biópsia. A laparoscopia é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico e pode ser terapêutica, permitindo a remoção das lesões durante o procedimento.
A média de idade ao diagnóstico é de 27 anos, mas a endometriose também ocorre em adolescentes.
Sinais e sintomas da Endometriose
A tríade clássica dos sintomas é dismenorreia, dispareunia e infertilidade. Dor pélvica cíclica na linha média, especificamente dor antes ou durante a menstruação (dismenorreia) e durante relação sexual (dispareunia), é típica e pode ser progressiva e crônica (duração > 6 meses). Massas anexiais e infertilidade também são típicas. Cistite intersticial com dor suprapúbica ou pélvica, frequência urinária e incontinência de urgência é comum. Sangramento intermenstrual é possível.
Algumas mulheres com endometriose extensa são assintomáticas; outras com endometriose mínima sofrem dores incapacitantes. Dismenorreia é um importante indicador no momento do diagnóstico, especialmente se começar depois de vários anos de menstruações relativamente sem dor.
Os sintomas muitas vezes diminuem ou desaparecem durante a gestação. A endometriose tende a se tornar inativa após a menopausa porque os níveis de estrogênio e progesterona diminuem.
Os sintomas podem variar de acordo com o local dos implantes.
Ovários: os implantes ovarianos podem formar endometriomas (massa cística de 2 a 10 cm localizada em um ovário); um endometrioma pode se romper, causando dor abdominal aguda e sintomas peritoneais
Estruturas anexiais: os implantes podem formar aderências anexiais, resultando em massa ou dor pélvica
Bexiga: disúria, hematúria, dor suprapúbica ou pélvica (particularmente durante a micção), polaciúria, urge-incontinência ou uma combinação de todos os sintomas
Intestino grosso: dor durante a evacuação, distensão abdominal, diarreia ou constipação ou sangramento retal durante a menstruação
Estruturas extrapélvicas: A endometriose não pélvica pode causar dor pélvica não específica
O exame pélvico pode ser normal, ou os achados podem incluir útero retrovertido e fixo, ovários maiores ou mais sensíveis, massas ovarianas fixas, septo reto-vaginal engrossado, induração do fundo de saco, nódulos no ligamento uterossacral e/ou massas anexiais. Raramente, podem-se visualizar lesões na vulva, colo do útero, vagina, cicatriz umbilical ou cicatrizes cirúrgicas.
Tratamentos atuais e disponíveis para Endometriose
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para o desconforto
Contraceptivos contendo estrogênio-progestina
Fármacos para inibir a função ovariana
Cirurgia conservadora de ressecção ou ablação do tecido endometriótico, com ou sem fármacos
Histerectomia total abdominal com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral se a doença é grave e a paciente já tiver prole constituída
O tratamento conservador sintomático começa com analgésicos (geralmente AINEs) e contraceptivos hormonais.
Usam-se fármacos e cirurgia conservadora principalmente para controlar os sintomas. Na maioria das pacientes, a endometriose reaparece 6 meses a 1 ano depois da interrupção do tratamento, a menos que a função ovariana seja interrompida de maneira completa e permanente. A endometriose também pode recorrer após cirurgia conservadora.
O tratamento cirúrgico conservador da endometriose é excisão ou ablação dos implantes endometrióticos e remoção de aderências pélvicas durante a laparoscopia. Um tratamento mais definitivo deve ser individualizado com base na idade da paciente, sintomas, desejo de preservar a fertilidade e extensão do distúrbio.
Considera-se histerectomia abdominal total com ou sem salpingo-ooforectomia bilateral o tratamento definitivo da endometriose. Ajuda a prevenir complicações e modifica o curso da doença, além de aliviar os sintomas; entretanto, a endometriose pode recorrer.
Terapia medicamentosa
Fármacos que suprimem a função ovariana inibem o crescimento e a atividade dos implantes endometrióticos. Os seguintes costumam ser utilizados:
Contraceptivos de combinação contínua (estrogênio-progesterona)
Só utilizam-se os fármacos a seguir quando as mulheres não podem tomar contraceptivos orais combinados ou quando o tratamento com contraceptivos orais combinados é ineficaz:
Progestinas
Agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH)
Danazol
Elagolix, um antagonista do GnRH, diminui diretamente a secreção de GnRH e, assim, suprime a liberação hipofisária de FSH e a produção de estrogênio pelos ovários. Está disponível em 2 doses diferentes; a dose mais alta está disponível para tratar a dispareunia, bem como outros sintomas da endometriose. O uso a longo prazo pode resultar em perda óssea. Se o tratamento durar > 6 meses, pode-se utilizar progesterona simultaneamente (como terapia add-back) para minimizar a perda óssea.
Relugolix, antagonista do GnRH, combinado com estradiol 1 mg e noretindrona 0,5 mg, está passando por ensaios clínicos para uso como tratamento primário da endometriose; essa combinação minimiza as ondas de calor e a perda óssea; o uso limita-se a 24 meses porque a possível perda óssea contínua pode ser irreversível.
O danazol, uma droga androgênica sintética e antigonadotrofina, inibe a ovulação. Entretanto, seus efeitos adversos androgênicos limitam o seu uso.
Combinação decontraceptivos hormonais orais cíclicos ou contínuos, administrados após o uso de danazol ou de agonistas do GnRH, podem reduzir a progressão da doença, sendo liberados para mulheres que desejam retardar os planos de uma gestação.
O tratamento medicamentoso não altera as taxas de fertilidade em mulheres com endometriose mínima ou leve.
Cirurgia
Tratam-se os casos moderados a graves de endometriose com maior efetividade por ablação ou excisão do maior número possível de implantes e, ao mesmo tempo, restauração da anatomia pélvica e preservação da fertilidade o máximo possível. Pode-se fazer ablação dos implantes endometrióticos superficiais. Para implantes profundos e extensos, excisão.
As indicações específicas para a cirurgia laparoscópica incluem
Dor pélvica moderada a grave que não responde a fármacos
Presença de endometriomas
Adesões pélvicas significativas
Obstrução da trompa uterina
Desejo de manter a fertilidade
Dor durante a relação sexual
A laparoscopia costuma ser usada para remover as lesões; as lesões peritoneais e ovarianas podem ser eletrocauterizadas ou, raramente, vaporizadas ou excisadas a laser. Endometriomas devem ser removidos porque a remoção previne a recorrência de forma mais eficaz do que a drenagem. Após esse tratamento, as taxas de fertilidade são inversamente proporcionais à gravidade da endometriose. Se a ressecção está incompleta, às vezes administram-se agonistas de GnRH durante o período perioperatório, mas não está claro se essa tática aumenta as taxas de fertilidade. A ressecção dos ligamentos uterossacros com eletrocauterização por via laparoscópica ou laser pode reduzir a dor na região mediana da pelve.
Pode-se tratar endometriose retovaginal, a forma mais grave da doença, com os tratamentos usuais para endometriose; entretanto, ressecção ou cirurgia do colon pode ser necessária para prevenir a obstrução do cólon.
Deve-se reservar a histerectomia com ou sem conservação ovariana para pacientes com dor pélvica moderada a grave que não querem ter mais filhos e que preferem um procedimento definitivo. Faz-se histerectomia para remover aderências ou implantes que ligam-se ao útero ou fundo de saco.
Se mulheres < 50 anos exigem histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral, deve-se considerar suplementação de estrogênio (p. ex., para prevenir sintomas da menopausa) Além disso, a terapia concomitante e contínua com progesterona (p. ex., 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral uma vez ao dia) costuma ser recomendada porque, se apenas estrogênio é administrado, o tecido residual pode crescer, resultando em recorrência. Se os sintomas persistirem após a salpingo-ooforectomia em mulheres > 50, pode-se tentar a terapia contínua com progesterona isoladamente (acetato de noretindrona 2,5 to 5 m, acetato de medroxiprogesterona, 5 mg por via oral uma vez ao dia, progesterona micronizada, 100 a 200 mg por via oral ao deitar).
Endometriose e Disfunção endocanabinoide
Embora a cannabis traga alívio da dor para milhares, senão milhões de mulheres em todo o mundo com endometriose, é possível que o potencial terapêutico da planta vá além de apenas controlar a dor e limite a disseminação de células endometriais pelo corpo.
Exatamente como ou por que isso acontece não é totalmente compreendido pelos cientistas médicos. Embora abundantes evidências anedóticas atestem a eficácia da cannabis no alívio dos sintomas, os mecanismos moleculares desses efeitos ainda precisam ser elucidados.
Poderia uma deficiência do sistema endocanabinóide ser um fator contribuinte para o desenvolvimento da endometriose? O Projeto CBD colocou a questão diretamente a Ethan Russo, MD , que originalmente cunhou a frase deficiência endocanabinóide clínica . O Dr. Russo é atualmente o diretor da CR eDO Science , uma empresa que desenvolve e comercializa inovações relacionadas a canabinóides com aplicações médicas, diagnósticas e industriais.
Russo sugere que uma disfunção dos receptores canabinóides ( CB1 e CB2 ) pode explicar por que as células excessivamente ansiosas não são controladas na endometriose. “Nas lesões de endometriose em comparação com os controles, houve uma diminuição nos receptores CB1 e CB2 ”, observa ele.
Pesquisas na área do CBD para endometriose
No que é possivelmente mais um reflexo da sub-representação da saúde da mulher na pesquisa científica, até agora nenhum ensaio clínico foi realizado examinando a eficácia do medicamento à base de cannabis em mulheres com endometriose.
O exemplo mais próximo foi um estudo placebo randomizado que estudou a eficácia da N-Palmitoiletanolamina ( PEA ), outra molécula endógena de sinalização lipídica (e um parente próximo da anandamida), juntamente com a transpolidatina (um precursor natural do resveratrol), para o tratamento de dor pélvica crônica associada à endometriose.
Dois ensaios clínicos de fitocanabinóides estão em andamento.
Em um ensaio de fase II aberto na Espanha , uma proporção de 1:1 de THC e CBD será administrada em uma tentativa de reduzir a hiperalgesia em pacientes com endometriose. Enquanto em outro estudo placebo duplo-cego de fase III as pacientes receberão acetato de noretindrona, um tipo de tratamento hormonal, mais 10 mg ou 20 mg de CBD para o tratamento da dor da endometriose.
Mas levará anos até que evidências robustas suficientes sejam reunidas para convencer a profissão médica de que os canabinóides são uma maneira eficaz de controlar os sintomas da endometriose. Enquanto isso, a maconha, sem dúvida, continuará a desempenhar um papel indispensável no repertório de autocuidado de mulheres em todo o mundo no controle da dor da endometriose.
Cannabis para endometriose
O canabidiol (CBD) é um dos compostos derivados da planta Cannabis sativa com propriedades medicinais que têm sido investigadas em diversos estudos clínicos. O uso do CBD no tratamento da endometriose tem sido estudado como uma alternativa aos tratamentos convencionais e apresenta resultados promissores.
As propriedades medicinais do CBD incluem ação anti-inflamatória, analgésica, ansiolítica e antidepressiva, além de ter baixo potencial de dependência e efeitos colaterais mínimos. Essas propriedades tornam o CBD uma opção interessante para o tratamento da dor crônica associada à endometriose e para redução dos sintomas de ansiedade e depressão frequentemente observados em pacientes com a doença.
Estudos pré-clínicos têm demonstrado que o CBD é capaz de inibir a proliferação e a invasão de células endometriais, além de reduzir a formação de vasos sanguíneos nas lesões endometrióticas. Estes resultados sugerem que o CBD pode ter efeito terapêutico na endometriose, inibindo a progressão da doença e reduzindo a formação de aderências pélvicas.
Estudos clínicos em humanos sobre o uso do CBD no tratamento da endometriose são limitados, mas têm apresentado resultados promissores. Em um estudo recente, mulheres com endometriose foram tratadas com óleo de CBD por 12 semanas e relataram redução significativa da dor pélvica e melhora na qualidade de vida. Além disso, não foram observados efeitos colaterais significativos durante o tratamento com CBD.
Apesar dos resultados positivos, é importante ressaltar que o uso do CBD no tratamento da endometriose ainda é considerado experimental e mais estudos clínicos são necessários para determinar a eficácia e segurança do tratamento a longo prazo. É fundamental que o uso do CBD seja realizado sob orientação médica e que sejam seguidas as recomendações de dosagem e modo de administração adequados.
CBD para o alívio da dor
Os fóruns de pacientes com endométrio estão repletos de relatos anedóticos de pacientes que encontraram alívio da dor ao tomar óleo de CBD . Isso pode ser atribuído à ativação do receptor vanilóide TRPV1 pelo CBD , que pode ser excessivamente expresso em pacientes com endometriose.
Diz Russo: “Sabemos que quando o GPR18 é estimulado, ele vai aumentar a migração celular. Então, no câncer, por exemplo, se você tem algo que estimula o GPR18 , torna a metástase mais provável. Acontece que, alguns anos atrás, o canabidiol demonstrou ser um antagonista do receptor GPR18 … Como o CBD é um antagonista desse receptor, ele deve ajudar a prevenir a disseminação anormal do tecido endometrial.”
Cannabis para o tratamento da endometriose
Com toda essa conversa de canabinoides individuais e seus mecanismos, seria fácil pensar que a planta de cannabis em sua totalidade não tem lugar no tratamento da endometriose.
Um defensor apaixonado do efeito entourage, o Dr. Russo é inflexível sobre a importância da planta medicinal de cannabis inteira como uma modalidade de cura para a endometriose e outras condições.
“Estamos lidando com problemas complexos aqui”, diz ele. “E é raro hoje em dia que um problema como endometriose, câncer ou diabetes seja tratado com sucesso com um agente. Você sabe, a tendência na farmacologia tradicional é escolher um alvo e ser muito específico ao lidar com ele. Mas pode estar ignorando o quadro maior, por isso é raro que um mecanismo molecular de tratamento cuide de toda a síndrome de sintomas associados.
“E esta é uma situação em que gosto de lembrar às pessoas que, ao longo da história da humanidade, as plantas têm sido remédios… Desenvolvemos essas novas entidades químicas – drogas – mas muitas delas estavam relacionadas direta ou indiretamente a substâncias à base de plantas. E muitas vezes, estes não serão apenas tão ou mais eficazes, mas, de um modo geral, terão menos efeitos colaterais do que algumas das moléculas sintéticas que nossos corpos podem não reconhecer ou quebrar muito bem. Portanto, eles tendem a ter muitas toxicidades associadas”.
Procure nossos especialistas para o acompanhamento do seu tratamento com os derivados da cannabis.
Acesso no Blog MedCan para mais informações.
